市区各定点医疗机构：

 　　根据《关于调整市区职工基本医疗保险有关政策的通知》（锡劳社医[2008]19号、锡财社[2008]37号）精神，现制定市区二级以上定点医院职工基本医疗保险住院病人转社区卫生服务中心住院治疗的操作办法如下：

 　　一、转诊对象

 　　市区职工医疗保险参保人员患糖尿病合并脑梗死、恶性肿瘤（化放疗间隙期和晚期维持治疗阶段）、慢性阻塞性肺疾病、脑中风、慢性盆腔炎（诊断明确、仅需理疗灌肠治疗）等五种疾病在二级以上定点医院住院治疗后，病情相对稳定但仍需住院治疗（符合住院指征）的。

 　　二、转诊流程

 　　符合上述转诊对象的，由定点医院提出转诊意见，开具《无锡市区职工医保住院病人转社区住院单》（以下简称《转诊单》）（一式两份），经转入社区卫生服务中心同意并在《转诊单》上签字盖章。参保病人在定点医院出院结算后，需在出院结算次日以前转入该社区卫生服务中心并同时使用《社会保障卡》（IC卡）住院治疗。病人在社区卫生服务中心经诊治后，在出院结算前，须由社区卫生服务中心或病人亲属携带《转诊单》、《社会保障卡》（IC卡）及转出医院出院记录等相关资料至市医疗保险经办机构审核登记后，方可办理出院结算手续。

 　　三、转诊结算办法

 　　1．转诊病人与社区卫生服务中心结算办法。经市医疗保险经办机构审核登记的转诊病人转入社区卫生服务中心后发生的住院医疗费用直接用《社会保障卡》结算。其费用符合基本医疗保险规定的，直接由统筹基金按规定的比例支付，个人不需再自付住院起付费，同时本次住院不计算递减住院起付费的住院次数。如未经市医疗保险经办机构审核登记的，则不能享受以上转诊待遇，所发生的住院医疗费用按普通参保病人住院结算。

 　　符合转诊对象的参保病人于2008年12月底前在转入社区卫生服务中心出院结算的，其住院医疗费用先由个人现金垫付后，携《社会保障卡》（IC卡）、《医疗保险病历证》、费用结算清单、出院记录、有效凭证、《转诊单》和转出医院出院记录至市医疗保险经办机构办理审核登记和报销手续。

 　　2．社区卫生服务中心与医疗保险经办机构结算办法。在社区卫生服务中心发生的经市医疗保险经办机构审核确认的转诊住院医疗费用，由市医疗保险经办机构按“服务单元定额”的结算办法与社区卫生服务中心进行结算。

 　　四、市医疗保险经办机构负责对转社区卫生服务中心所产生的住院医疗费用进行审核，如发现有违规行为，将按照有关规定进行处理。

 　　各定点医疗机构应认真贯彻《关于调整市区职工基本医疗保险有关政策的通知》（锡劳社医[2008]19号、锡财社[2008]37号）精神，严格执行本操作办法，合理使用医保基金，保障参保人员利益。

 

注：“无锡市区职工医保住院病人转社区住院单”见“医保专栏”

 

                                          二〇〇八年十月九日